文/譚舜仁醫師
過去，我們面對無法生育，只能乖乖認命，隨著第一例試管嬰兒Louise Joy Brown的誕生，這個劃時代的成就，給了我們信心挑戰命運！
很難想像那個時候平均每次取卵只能取到0.7顆卵！再加上胚胎培養技術不理想，能夠有胚胎植入相當不容易，最後花了12年、超過200次嘗試、植入了102顆胚胎失敗後才換來這第一例的成功。
1978年 第一例試管嬰兒活產
1983年 第一例用捐贈卵子懷孕、第一例植入冷凍胚胎活產
1984年 輸卵管植入精卵技術（GIFT）
1987年 經陰道超音波導引取卵技術
1988年 胚胎輸卵管植入技術（ZIFT）
1990年 第一例著床前染色體診斷（PGD）排除性聯遺傳疾病的胚胎活產
1992年 第一例卵子顯微注射授精（ICSI）活產（第二代試管嬰兒活產）
1993年 第一例睪丸取精活產
1997年 第一例冷凍卵子活產、囊胚培養技術成熟
2001年 第一例PGD排除HLA人類白血球抗原相近的胚胎活產
2004年 卵子和胚胎玻璃化冷凍技術
2005年 第一例原位移植卵巢組織活產
2006年 基因檢測技術進步
試管嬰兒技術解決了過去輸卵管阻塞和男性問題導致的不孕，試管嬰兒的安全性在這四十多年來的案例累積也早已被反覆驗證，甚至曾見到幾位試管媽媽帶著結婚的試管女兒再來做試管孫子、孫女，讓擁有自己的寶寶不再是遙不可及的夢想，再加上卵子與胚胎培養技術、顯微注射授精技術和冷凍解凍技術三大大關鍵突破大幅提升了試管嬰兒的懷孕率，而療程的品質也因為取卵方式的改良、排卵藥物的研發和誘導排卵療程的創新顯著提升。不論是不孕科醫師還是想要懷孕的夫妻，我們生在這個時代，真的很幸運！
但是，我不免憂心，因為這幾年似乎沒有什麼突破性發展。
記得2014年我踏入生殖醫學這個領域，每年出席兩、三次大型國際研討會，與國內、外頂尖前輩醫師一同學習、討論，最開心的是看到新的生殖科技發表，但是最近三年已出現瓶頸，專家們只能改良現有技術以微幅調升活產率和療程品質。
很多備孕中的女性朋友最常關心的就是吃什麼、做什麼可以幫助懷孕，殘酷的是證據告訴我們沒有什麼幫得上忙的，能自己懷孕的大部分不做什麼一樣能自己懷孕，保健食品和運動可能都只是讓我們身體比較健康而已，補充錯誤的食品或中草藥甚至還會降低受孕機會，最常舉的例子就是聖潔莓，花冤枉錢不打緊，耽誤時間才是最糟糕的事情！高齡「養卵」三寶（葉酸、DHEA、Q10）的效益遠低於年齡的負面影響，打破「養卵」迷思、搶時間趕快懷孕才是正確的觀念，因為年齡越大要懷孕付出的代價越大。
試管嬰兒從第一代、第二代（顯微注射授精）到第三代（PGT-A，舊稱PGS），加上玻璃化冷凍技術突破，雖然大幅提升了試管嬰兒的懷孕率和活產率，但是困難的還是卵巢反應不佳（高齡、卵巢早衰、卵少）和反覆著床失敗的女性。
譚醫師常常問自己「究竟我還可以為妳們做些什麼？」，說實在話除了想辦法多取到幾顆熟卵和很穩的植入胚胎外，選擇真的也不多。
一、胚胎著床前檢測（PGT-A，舊稱PGS）（第三代試管嬰兒）
PGS大家一定不陌生，就是把胚胎培養到第五天囊胚，再從胚胎的外圍取下幾個細胞（胚胎切片）去做染色體分析，目的是挑選可能染色體正常的胚胎，提高生下健康寶寶的機率，因為植入的是可能染色體正常的胚胎，當然流產率低、活產率高，也能避免雙胞胎，這也是目前唯一證據支持能夠提高懷孕率和活產率的方法，越是高齡，染色體異常的機會越高，越容易流產或懷到唐氏症寶寶，因此做的必要性越高，這也是為什麼超過35歲的女性會建議考慮做切片的原因。
要能信任這個技術的條件有四：實驗室的胚胎培養品質與穩定度、胚胎師切片技術、檢驗平台設備與技術、醫師的報告判讀能力。一個每天都在取卵並監控實驗室品質的生殖醫學中心培養胚胎的能力一定比較好，一位每天都在做切片的胚胎師一定比一個星期才做一次切片的胚胎師來的厲害，加上譚醫師在美國康乃爾生殖醫學中心進修的胚胎報告判讀，才能滿足做PGS的所有條件。
要注意的是，任何檢測技術一定有其缺點或限制，PGS除了胚胎要切片和冷凍外，最常被反對的理由是可能會浪費胚胎，如果本來卵就少了可能會沒有胚胎可以植入。PGS由於切片的細胞數少，的確無法完全代表整顆胚胎，就有所謂的取樣誤差，加上現有分析方法仍有解析度的限制，太小的異常可能無法看到，這也就是報告正常的胚胎即使排除其他干擾因素也有少數無法懷孕的原因。
譚醫師怎麼看待呢？根據過去在北醫每年兩千例試管嬰兒和譚醫師自己的經驗，以貌取胚（用外觀分級）真的是賭運氣，大部分的胚胎都能夠活到第三天，所以並沒有辦法有效淘汰不健康的胚胎，這也就是囊胚懷孕率證實會比第三天胚胎懷孕率高的原因，當沒有胚胎養到囊胚時雖然很難過，但我們要想的是這些胚胎被提早淘汰了，即使植入可能也是瞎忙一場，失敗不打緊，最怕懷孕了卻是不正常的胚胎，最後終要面對流產的結果。
「譚醫師，我不想要再流產了……」經歷過流產或是曾經因為懷到唐氏症寶寶只能忍痛終止懷孕的女性一定懂這個心情，儘管譚醫師不做PGS的懷孕率就已經很高了，但每每遇到流產，還是會難過一陣子。做不做說真的沒有對與錯，但一定要想清楚做的目的是什麼，和醫師討論完再來決定要不要做。
二、Time-lapse胚胎縮時攝影培養箱
胚胎是懷孕的關鍵，我們努力取到的卵受精成為胚胎後其實還要經過重重考驗，這段考驗就是在胚胎培養箱中發生的，胚胎要培養在不受打擾的環境品質會比較好，可是因為要觀察胚胎就得把胚胎移出培養箱放在顯微鏡下才能觀察，或多或少都會讓胚胎暴露於外界的危險之中，再加上胚胎發育是一連串的動態事件，很多過程中的變化是無法在定點觀察看到的，而胚胎只能用外形等級當標準來挑選，很有可能最漂亮的胚胎其實發育過程是有問題的，植入了反而不會懷孕。
胚胎縮時攝影培養箱就是一個專有攝影系統的封閉培養箱，除了可以讓胚胎不受打擾外，也可以觀察到胚胎發育過程中很多看不到的問題，作為挑選植入胚胎的參考，市場上叫做第3.5代試管嬰兒，如果預算允許的話，其實全部胚胎最好都放在縮時攝影培養箱，特別是卵少的女性，顆顆都珍貴呀！
三、子宮內膜容受性檢測（ERA）
好的胚胎要在對的時間植入才容易著床，絕大多數女性的最佳著床時間都在排卵後的第五天，所以一般胚胎都是在第五天植入，可是偏偏有少數女性最佳著床時間跟大家不同，導致植入好胚胎一樣無法懷孕，這時就可以考慮做ERA，也就是先把子宮內膜養到可以植入前，然後在預計植入的時間做子宮內膜切片送基因分析，判斷是否為適合植入的時間，俗稱第3+代或第三代試管嬰兒普拉斯。
由於臨床上的數據告訴我們普遍做ERA似乎沒有明顯提升懷孕率，加上費用較高，目前大部分醫師都認為應該保守看待，除非是多次植入好胚胎卻一直失敗才會考慮做這個檢測，譚醫師就有真的做完ERA才成功懷孕的案例。
四、血栓、免疫檢查與治療
試管嬰兒成功懷孕需要在正確的時間將健康的胚胎植入在適當的子宮內膜上，胚胎著床要靠新生血管，如果有血栓疾病就會影響著床，免疫反應也會影響子宮環境，免疫失衡或功能異常會讓胚胎無法順利著床或著床後無法持續發育，如果可以矯正這個情況就可以改善胚胎的著床率。看似合理，但臨床上爭議頗多，除了診斷標準沒有共識外，也缺少臨床證據支持其是否有效。
反覆性流產、反覆著床失敗、植入高等級PGS正常胚胎仍無法順利懷孕或流產的女性可以考慮檢查血栓和免疫問題，但無法懷孕或流產原因眾多且不容易釐清，胚胎染色體是否正常還是主要的關鍵，應該優先考慮，免疫問題僅佔極少數。此外，從胚胎著床到懷孕需要免疫系統功能正常，在沒有免疫疾病的情況下使用免疫治療可能干擾或破壞其正常作用，反而降低懷孕率或造成流產。
其實很多醫師包括譚醫師在內，植入時就會給阿斯匹靈和類固醇來預防血栓、免疫問題，大家就不要過度焦慮了。
「0分到90分需要10年；
90分到99分需要第二個10年；
99分到99.9分需要第三個10年」
何其有幸，當研究醫師時在北醫三大名醫身旁學習，兩年內超過四千例的實戰，真的上場後有堅強的實驗室做後盾，直接縮短了第一個10年，繳出相當亮眼的懷孕成績單，除了感謝所有生殖醫學界的前輩醫師指導外，也要感謝生殖醫學中心的團隊幫忙，更要謝謝支持我、相信我、把自己交給我的妳們，妳們是我努力的原動力，一起加油！
「醫者，面對奧妙的人體，我們掌握的仍然有限，只能謙虛再謙虛！」
前輩醫師一樣孜孜不倦，我們年輕一代醫師肩負傳承應該更努力提升自己，為了所有不孕夫妻，我們持續精進，永不放棄！
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