文/ 譚舜仁醫師
做了「加強版」的第三代試管嬰兒和免疫、血栓檢查，好不容易終於拿到傳說中的媽媽手冊，卻在第二次產檢時發現胎兒沒有心跳，究竟是怎麼一回事呢？
100個孕婦大約有15到20人該次懷孕會流產，這15到20人有八成流產發生在懷孕14週前，其中一半是因為胚胎不健康，也就是染色體不正常。隨著年齡增長，胚胎染色體異常的機會越來越大，無法懷孕或是懷孕後流產的風險就越來越高，超過40歲懷孕一半以上最後是流產收場。
早期流產的主要原因是胚胎染色體異常，所以不論卵子數量多少、AMH數值高低，胚胎著床前染色體檢查（PGS；PGT-A）都是高齡女性避免流產的最好方法，根據譚醫師過去三年自己的案例統計，排除因子宮相關異常造成的不孕，只做PGS的女性不分年齡植入一顆胚胎懷孕率就可以超過80%，少部分植入PGS正常胚胎沒有懷孕或是流產的女性加做子宮內膜容受性檢查（ERA）並排除血栓、免疫問題後，懷孕率可提升至90%，只要胚胎著床階段沒有出狀況、子宮頸沒有閉鎖不全，幾乎都是順利活產。
懷孕三個月後為什麼還會流產？
根據統計，大約1%到5%的流產發生在懷孕13到19週，原因和早期懷孕不太一樣，但仍以胚胎染色體異常為主，譚醫師把可能的原因整理如下：
一、胎兒染色體異常或先天缺陷
大約35%的第二孕期流產是因為染色體異常，第一孕期流產一半以上是因為染色體異常，能夠持續發育到第二孕期卻還是流產的染色體異常最常見是第13、18、21對三染色體（分別是巴陶氏症、愛德華氏症、唐氏症）和X單染色體（透納氏症），另外和第一孕期流產比較不一樣的地方是第二孕期流產的基因異常比例較高，基因異常或太小段的染色體異常是現在PGS技術上還無法偵測到的，所以無法在胚胎階段發現問題。胎兒缺陷可能是遺傳、孕期感染或是使用致畸胎藥物、化學物質或毒物所導致，如果是心臟或腦部等重大缺陷就會流產。
二、胎盤問題
胎兒依靠胎盤供給的氧氣和營養長大，如果胎盤剝離、前置胎盤出血、血栓阻塞胎盤血管或功能不足就會影響胎兒發育，嚴重就會流產。
三、子宮畸形或子宮頸閉鎖不全
先天的子宮畸形例如中隔子宮和第二孕期流產有關，子宮開過刀導致子宮腔變形或沾黏流產風險也很高，另一個常見的情況是子宮頸閉鎖不全，簡單說就是子宮頸撐不住隨著週數增加變重的胎兒和羊水，造成過早打開而流產，常發生在14到20週，子宮頸做過錐狀切除或是子宮頸過短的女性都是高危險族群，有些則是天生子宮結構異常，子宮頸閉鎖不全常常沒有徵兆或突然出血，如果曾經發生過，下一次懷孕就要早期做環紮手術預防再次發生。
四、感染
第二孕期流產約10%到25%是因為子宮感染，比較常見於衛生較不好的開發中國家，但沒有接受適當治療的感染或嚴重的感染都會造成流產，細菌性陰道炎、披衣菌、淋病、滴蟲都是常見兇手。
五、控制不良的慢性疾病或肥胖
包括自體免疫疾病、糖尿病、高血壓和甲狀腺疾病，如果孕婦本身有控制不良的糖尿病胎兒容易有結構上的異常導致之後流產。肥胖也會增加流產的風險，所以減重除了提高受孕機率外，還可以降低流產風險。另外，不論有無甲狀腺功能低下，有甲狀腺自體抗體的女性流產風險較高。
六、血栓、自體免疫疾病
懷孕後發生血栓可能是因為本身凝血功能異常、基因異常或免疫系統有問題，像是S蛋白過低、紅斑性狼瘡、抗磷脂抗體症候群。抗磷脂抗體（特別是狼瘡抗凝血因子和抗心磷脂抗體）會造成胎盤血栓和梗塞，導致第二和第三孕期流產，有抗磷脂抗體且過去曾經流產過的女性接受阿斯匹靈和肝素合併療法可以降低54%流產風險。
七、腹部創傷
不管是車禍、跌倒或其他原因造成肚子受傷都可能會造成流產，所以懷孕期間要注意安全，避免可能會讓你失去平衡的運動或劇烈運動。
八、抽菸
已發表的統合分析一致指出抽菸會增加流產風險，抽越多風險越高。
如何避免下次流產？
第一件事就是找不孕科醫師找原因。根據生殖醫學會建議，檢驗甲狀腺功能和泌乳激素是應該要做的，流產有可能是高齡或夫妻其中一人染色體異常，所以二次以上流產要檢驗夫妻的染色體。子宮環境和著床過程也很重要，著床這個階段醫師比較難控制，能掌握的是子宮腔有無肌瘤或子宮內膜息肉擋路、有無子宮內膜發炎或沾黏，如果有的話可以先處理，所以要安排陰道超音波檢查子宮，積極點可以做子宮鏡直接檢視子宮腔，確認著床環境是否有問題。此外，常被討論的凝血功能異常（血栓）、自體免疫疾病也可能會造成流產，過去曾經流產兩次這些都建議要檢驗。
如果是植入做過PGS檢驗的胚胎還是流產，可考慮「加強版」的第三代試管嬰兒就是除了PGS外，再加上ERA找出胚胎最適合的著床時間，還可以同時做子宮內菌相檢測（EMMA）和子宮內壞菌檢測（ALICE）。
葉酸可以降低神經管缺陷風險，從備孕階段到懷孕前三個月都要補充。抽菸被認為是最有威脅性的，無論是自己抽菸或二手菸都會影響胚胎著床、胎盤功能和胎兒發育，咖啡喝太多也不行，一天一小杯是極限，體重輕一點也能降低流產風險，另外每天都可能會接觸到的塑化劑也是容易被忽略的流產兇手，所以一定要盡量避免使用塑膠容器。
隔多久再開始準備懷孕？
許多人流產後花了不少時間調理身體，真的有必要嗎？過去世界衛生組織WHO建議流產後要休息6個月再懷孕，但近年的研究顯示流產後6個月內懷孕並沒有負面影響，甚至流產後三個月內懷孕活產率還最高，還能降低再次流產或早產的風險，所以不論是自然懷孕還是試管嬰兒，月經一恢復就可以再繼續努力做人了，可別休息太久喔！
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